艾滋病

流行病学：

    1.流行特征  自1981年在美国报告首例AIDS患者后，截至2003年底全球已有199个国家和地区报告HIV感染者或获得性免疫缺陷综合征患者。估计全球累计已有6900万人以上感染了HIV，已有约2700万人死于获得性免疫缺陷综合征。男女比例已接近1∶1。回顾性调查发现，在保存的非洲中部国家1959年的血清中检测到本病病毒的抗体，20世纪70年代末已有本病发生。

    目前全球获得性免疫缺陷综合征的流行仍以非洲为主，特别是撒哈拉以南的非洲国家如博茨瓦那最为严重。昔日欧、美等发达国家的HIV感染率已趋于下降，而亚洲地区的感染率和发病率近年迅速增加。多数HIV感染者集中在少数几个国家，流行较严重。专家估计，全球获得性免疫缺陷综合征的重灾区有可能从非洲转向亚洲。

    中国内地1985年6月发现首例外籍获得性免疫缺陷综合征患者以来，大致经历了三个阶段，即：1985年至80年代末的散发期，90年代前半期的局部流行期，和90年代后半期至今的快速增长期。据估计目前每年大约以30%以上的速度增长，截至2003年底全国累计感染者估计已达84万人以上，其中获得性免疫缺陷综合征患者约8万。以云南、新疆、广西HIV感染率较高，该三省主要是通过静脉注射毒品的方式感染，河南省的感染人数也相当多，主要是由于不洁方式非法采、卖血浆和鲜血，导致集体感染。其他省、市、自治区呈散在分布，感染途径呈混合型。从全国来看，感染者以男性青壮年为主，男女之比约为3∶1～4∶1，但女性感染者呈上升趋势。

    2.传染源  人是本病的传染源，无症状HIV感染者及获得性免疫缺陷综合征患者均具有传染性。已从获得性免疫缺陷综合征患者的血液、精液、阴道分泌物、宫颈黏液、唾液、眼泪、脑脊液、乳汁、羊水和尿液中可分离出HIV，但流行病学研究仅证明血液和精液有传播作用，乳汁也可使婴儿受感染。

    3.传播途径  本病的传播途径多种多样，但一般日常生活接触不会感染艾滋病病毒。已证实的传播途径主要有下述四种。

    (1)性接触传播：是本病的主要传播途径。无论是同性还是异性之间的性接触都会导致获得性免疫缺陷综合征的传播。获得性免疫缺陷综合征感染者的精液或阴道分泌物中有大量的病毒，在性活动(包括阴道性交、肛门性交和口交)时，由于性交部位的摩擦，很容易造成生殖器黏膜的细微破损，这时，病毒就会乘虚而入，进入未感染者的血液中。由于直肠的肠壁较阴道壁更容易破损，所以肛交的危险性比阴道性交的危险性更大。虽然我国目前经性接触途径感染HIV的比例较低，但由于我国目前卖淫、嫖娼等丑恶现象相当严重，且为隐蔽或半隐蔽的状况，缺乏监管，因而通过性接触途径感染HIV的危险性正在增加，不容忽视。

    (2)血液传播：通过血液交换导致HIV传播很广泛，血液交换的量从微量到大量，故又可将其分为注射传播及血源传播：①注射传播：静脉注射吸毒者之间共用针头或注射器；医院消毒隔离措施不严或使用非一次性注射器或口腔科器械，造成医源性传播；医护或科研人员意外地被HIV污染的针头、手术刀或其他物品刺伤等均可造成传播。在我国HIV感染者中，多数是通过共用注射器注射毒品而感染的。②血源传播：输入被HIV污染的鲜血、血浆或其他血制品，如血友病患者经常输入因子Ⅷ，再生障碍性贫血患者经常输血等。在我国中部一些地区，因不规范和非法采供血活动，造成获得性免疫缺陷综合征的传播，感染者多呈以村或家庭为单位的高度聚集状况。

    (3)围生期传播：感染本病的孕妇可在妊娠期间通过胎盘将HIV传播给胎儿。在分娩期，由于胎盘血及阴道分泌物均含有病毒，可使新生儿受染。约1/3的儿童是在出生后通过与受染母亲的密切接触中被感染。据报道HIV-1的母婴传播感染率为30%～50%，而HIV-2的母婴传播感染率较低，不到10%。可能与感染者血中HIV-2的滴度低于HIV-1有关。

    其他少见传播途径还有经破损皮肤、牙刷、刮脸刀片、口腔科操作以及应用HIV感染者的器官移植或人工授精等。

    目前获得性免疫缺陷综合征的传播途径国外主要以性接触感染为主，包括同性和异性性乱人群间的性接触；而国内则主要以静脉注射吸毒感染为主。据报道，我国以静脉注射吸毒感染的约占68.7%，经采供血浆途径感染占9.7%，经性接触传播占8.1%，经输血或血制品传播占1.5%，母婴传播占0.2%。还有约13.5%的感染者传播途径不详，主要为流动人口。造成这种差别的原因，是由于我国吸毒人群以广西、云南、新疆等较多，且已遍及全国，多共用针头或注射器，造成互相间传播；而性乱人群(主要指妓女和嫖客)的HIV感染率较低，因而目前我国经性接触的感染率仍较低，以沿海经济发达地区为主。但如不采取有力措施，经性接触的HIV感染率有增加的趋势。

    4.易感人群  人群普遍易感，但与个人的生活方式、卫生习惯及社会因素的影响等有关。成人高危人群包括：静脉注射吸毒者，同性恋、性滥交或卖淫嫖娼者，血友病或经常接受输血、血制品患者，器官移植者，非法采供血者。发病年龄主要为40岁以下的青壮年。中国由于多种原因，女性HIV感染人数的正在逐年增加。

病因：自1981年美国报道发现一种能对人免疫系统产生破坏力的反转录病毒后，1983年法国巴斯德研究所Montagnier等首先分离出一株病毒，当时命名为淋巴结病相关病毒(lymphadenopathy associated virus，LAV)。1984年美国Gallo等又从1名获得性免疫缺陷综合征患者活体组织中分离出病毒，命名为嗜人T淋巴细胞病毒Ⅲ型(HTLV-Ⅲ)，同年Levy又分离出获得性免疫缺陷综合征相关病毒(ARV)。经鉴定证明这些病毒为同一病毒，归入反转录病毒科。随后于1986年7月被国际病毒分类委员会将其统一命名为人类免疫缺陷病毒(HIV)，又称艾滋病毒。人类免疫缺陷病毒是RNA病毒，可在体外淋巴细胞系中培养，属反转录病毒科(Retroviridae)慢病毒属(Lentivirus)。迄今已发现人类免疫缺陷病毒有两型：人类免疫缺陷病毒1型(HIV-1)和人类免疫缺陷病毒2型(HIV-2)。

    1.HIV-1  起源于中非，扩散到海地、欧洲、北美及全世界，它选择性地侵犯CD4 T淋巴细胞和单核-E噬细胞亚群，也能感染B细胞、小神经胶质细胞及骨髓干细胞，是引起获得性免疫缺陷综合征的主要毒株。

    

    (1)HIV-1的形态及结构：电镜下观察HIV-1呈圆形颗粒，直径约110nm。病毒外膜由两层类脂组成，它系新形成的病毒从人的细胞芽生至细胞外时形成，既有病毒蛋白成分，也含有宿主细胞膜的蛋白质。锚定在外膜上的外膜糖蛋白(Env)由三分子的球状物gp120和三分子的主干gp41组成，gp120呈球形突出于病毒包膜之外，gp41与gp120相连，另一端贯穿病毒包膜。包膜内是呈钝头圆锥形的核，位于中央，核壳蛋白是p24。核内含两条完全相同的单链病毒RNA链、Mg² 依赖性反转录酶、整合酶和蛋白酶等成分。在病毒的外膜和核壳之间，有一基质蛋白P18，见图1。

    (2)HIV-1的基因组及其功能：HIV-1病毒基因组长约10kb，两端各有一个称为长末端重复(1ong terminal repeat，LTR)的RNA序列，长约634bp。LTR含调控HIV基因表达的DNA序列，可控制新病毒产生，能被宿主细胞或HIV的蛋白所触发。HIV-1病毒基因组还含有3个基因，包括3个结构基因和6个调节基因(图2)。

    3个结构基因是gag、pol和env。gag基因(310～1869bp)编码病毒核心的结构蛋白，产生1个分子量为55×10³的前体蛋白(p55)，裂解后成为4个较小的蛋白成分：P18、P24、P9和P7，它们共同构成的病毒的核心蛋白结构。pol(1629～4673bp)基因编码一个较大的前体多肽，它包括3个蛋白质产物：蛋白酶p13、反转录酶p66/p51和整合酶p31。env(5781～8369bp)编码一个含糖多肽前体gpl60，后裂解为外膜糖蛋白gpl20和跨膜糖蛋白gp41。

    6个调节基因是tat，rev，nef，vif，vpr和vpu，它们可编码一些蛋白质，分别控制病毒感染细胞的能力、病毒复制和引起疾病。如：tat(5358～5635bp)基因编码分子量为14×10³的蛋白质(p14)，它在转录和转录后水平上调HIV-1的表达。rev(4493～4542bp)基因是HIV-1复制所必需的，它可促进未拼接的病毒mRNA从细胞核转移到胞质。对结构蛋白有正调控作用，对调节蛋白有负调控作用。缺乏时，gag和env蛋白不能合成。vif(4588～5196bp)编码分子量为23×10³的蛋白质(P23)，有了它才能产生具有感染性的病毒体。vpr(5592～5828bp)编码分子量为15×10³的蛋白(p15)，它有助于转运病毒整合前复合物到胞核，具有较弱的反转录激活作用，可促进病毒蛋白产生。vpu编码分子量为16×10³的蛋白质(p13)，它可能影响着新病毒颗粒的装配和释放。nef(4970～5043 bp)基因编码分子量为27×10³的蛋白质(p27)，可下调LTR表达，降低HIV-1感染细胞的CD4 表达，对HIV复制起负调节作用。

    根据病毒基因的PCR扩增和序列测定，目前已确定HIV-1有3组13个亚型，即M组的A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K亚型，O组的O亚型，和N组的N亚型；HIV-2也有6个亚型，即A、B、C、D、E、F亚型。HIV-1的M组病毒呈全球性流行，O组病毒和HIV-2则多限于非洲的某些局部地区流行。中国流行的主要为HIV-1的A、B、B’亚型、C、E 五型，某些流行区还有B/C重组株。

    (3)HIV-1如何感染细胞及复制：游离的HIV-1遇到CD4 细胞时，1个以上的HIV-1的包膜糖蛋白(gp120)与靶细胞表面的CD4分子紧紧结合，导致gp120分子内部的构相发生变化，使gp120同时与靶细胞表面的辅助受体结合。该受体又分为CC系统，如CCR2、CCR5等及CXC系统，如CXCR4，通常，gp120与CCR5结合感染巨噬细胞，与CXCR4结合感染T细胞。继之，在gp41的参与下，HIV的外膜与靶细胞膜发生膜的融合。随后，病毒核心部分被注入胞质内。尽管CD4 T细胞是HIV感染的主要靶细胞，但免疫系统的其他带有或不带有CD4分子的细胞也可被HIV感染，其中单核巨噬细胞能隐藏大量的病毒，成为HIV的贮存仓库。部分CD4 T细胞也是一个重要的HIV贮藏库，这些细胞呈一种稳定的、不活跃的形式藏匿HIV。正常的免疫反应能激活这些细胞，导致HIV复制，产生新病毒体。

    近年的研究发现，HIV-1感染CD4 和CCR5 巨噬细胞时如果没有树突细胞特异的HIV-1结合蛋白(DC-SIGN)的辅助，则感染不能完成。DC-SIGN是一种分子量为44×10³的树突细胞(DC)的表面蛋白。HIV-1侵入人体后，首先感染DC。这一过程是借助于gpl20于DC-SIGN。的特异性结合来完成的。随后病毒被DC吞噬进入细胞内。DC将外来的病毒抗原加工处理，并将抗原信息提呈给T细胞，激发抗病毒免疫反应。同时，在抗原提呈过程中，DC与T细胞直接接触，也将病毒传递给了T细胞，造成T细胞的感染。

    在胞质内，HIV RNA在反转录酶的作用下转录成一单链DNA，并以此单链DNA为模板，在DNA聚合酶的作用下复制第2条DNA链。这个双链DNA既可以游离形式留在胞质内，并转录成HIV RNA；又能移动至胞核内，也可经HIV整合酶整合进宿主的染色体组DNA，形成“前病毒”。并长期存在于胞核内，在一定条件的作用下该“前病毒”通过转录产生HIV RNA和mRNA，并被转移至胞质。HIV mRNA翻译产生新的HIV反转录酶、基因组RNA、结构蛋白、调节蛋白、包膜糖蛋白等，并装配成新的病毒体，以芽生的方式萌出细胞外。

    共价整合在宿主细胞染色体内的HIV-1前病毒已成为宿主基因组的一部分，它与宿主细胞DNA一起复制，并遗传至子代细胞。因此，整合的前病毒被永远合成到宿主细胞基因组，或隐匿转录，或高水平表达其基因，而产生大量的子代病毒。

    2.HIV-2  是20世纪80年代中期从西非患者中分离出的另一种能引起获得性免疫缺陷综合征的反转录病毒。主要限于西非，但现在已在美国、欧洲、南非、印度等国家和地区发现有HIV-2感染病例，我国也有少数病例。最近发现HIV-2有不同株别差异存在。HIV-2的超微结构及细胞嗜性与HIV-1相似。在分子学特性方面，HIV-2与猴免疫缺陷病毒(猴免疫缺陷病毒)SIV相近，与HIV-1的结构蛋白差异较大，尤其是外膜蛋白。其核苷酸和氨基酸序列与HIV-1相比明显不同，仅40%～50%与HIV-1相似，而75%与某些SIV相似。HIV-2基因组也有gag，env和pol三个结构基因，也可有tat、rev、nef，vif和vpr基因(图2)。所不同的是HIV-2没有vpu基因，而是在其中央区有一个vpx基因(病毒蛋白x)，这是HIV-1所没有的，其功能尚不清楚。HIV-2的抗原特性与HIV-1不同，两者的结构蛋白交叉反应最强，而外膜蛋白交叉反应最弱。像HIV-1一样，HIV-2也选择性地侵犯CD4 T淋巴细胞，但它的毒力不如HIV-1强，从感染到发展成获得性免疫缺陷综合征所需的时间也要长得多。

    HIV-1及HIV-2在外界的抵抗力均不强。对热敏感，56℃，30min能灭活。一般消毒剂如70%乙醇、0.2%次氯酸钠、5%～8%甲醛溶液及5000×l0^-6～10000×l0^-6的有机氯溶液等均能灭活病毒。

发病机制：

    1.发病原理  还不完全清楚，据目前的研究，可能与以下机制有关。

    (1)HIV感染引起的免疫反应：机体感染HIV的初期，HIV致敏淋巴细胞后，可产生特异性细胞毒性T细胞(CTL)，表达HIV抗原成分的细胞可被CTL破坏，HIV被杀伤或清除；自然杀伤细胞(NK细胞)可在HIV抗体的介导下，通过抗体依赖性细胞毒性细胞(ADCC)的作用来破坏表达HIV的细胞。这样免疫反应就可清除血循环中部分感染细胞的HIV，并限制HIV感染新的细胞，使HIV感染者长期处于无症状状态。

    (2)HIV感染引起的免疫抑制：HIV对CD4 细胞(包括辅助性T细胞、单核细胞及巨噬细胞等)有特殊的亲嗜性。HIV借助gp120与靶细胞表面的CD4分子结合，在gp41的协助下进入细胞内，使细胞受到感染。感染后，辅助性T细胞的功能异常或缺乏， 阿地白介素(IL-2)等细胞因子产生减少，对同种异型抗原的反应性减低以及对B细胞的辅助功能减低等。T细胞的数量异常主要是CD4 辅助性T细胞的数量减少，当CD4 T细胞数量减少至200×10⁶/L以下时，则易发生机会性感染或肿瘤。

    实验证实B细胞的表面有少量CD4分子表达，因而也可能被HIV-1感染。但更重要的是B细胞功能的异常。在感染早期，可出现强烈的多克隆B细胞激活，表现为IgG、IgA水平的升高，循环免疫复合物出现，外周血B细胞增多等；对抗原刺激的抗体反应异常及自身免疫现象；辅助性T细胞功能的缺损可导致持续的B细胞激活；其他的病毒感染，如CMV和EBV感染也是导致B细胞激活的因素之一。单核巨噬细胞既可通过表面的CD4分子而受感染。与CD4 T细胞不同的是巨噬细胞似乎对HIV的致细胞病变作用的耐受性要强些，更多地起到病毒贮存库的作用。另外，巨噬细胞在携带病毒通过血-脑屏障到达中枢神经系统的过程中起了重要的作用。在感染晚期，单核－巨噬细胞的抗原提呈功能受损。在AIDS患者，这些细胞的某些异常可能是细胞在体内慢性激活的结果，例如：IL-2受体表达的增加、IL-1分泌等。这种慢性激活可能与多种因素有关，如：病毒蛋白或细胞因子的作用，或HIV感染的直接作用等。

    (3)HIV感染致CD4 细胞减少：根据目前了解，其机制可能有以下几种。

    ①免疫反应性损伤：由于HIV感染的主要是CD4 T细胞，当HIV感染引起的免疫反应(包括：CTL，ADCC等)持续存在或过强时，即可导致CD4 T细胞减少以至耗竭。

    ②HIV的直接致细胞病变作用：HIV感染可通过其直接致细胞病变作用(CPE)，导致细胞死亡。当受染的CD4 T细胞的HIV-env基因呈高表达时，通过包膜糖蛋白(gp120和gp41)的介导，与邻近正常的CD4 T细胞融合，形成多核巨细胞即合胞体细胞。合胞体细胞一般在形成后48h内死亡和溶解。胸腺及外周血T细胞前体也可由于HIV感染而不能增殖及补充成熟T细胞群。

    ③细胞凋亡：大量研究证实，HIV及其产物均可诱导产生细胞凋亡。gp120/gp41可增加活化的CD4 T细胞的凋亡率。包膜蛋白通过CD4受体的信号传递诱导T细胞凋亡。通过辅助受体CXCR4的信号传递也可诱导其凋亡，这可能是通过p38依赖的信号传递而触发的。

    ④超抗原效应：推测一个病毒蛋白可能刺激并最终耗竭带有特异T细胞受体的CD4 T细胞。

    ⑤无辜伤害：游离的gp120与未感染的CD4 T细胞表面的CD4分子结合，使其受免疫攻击，而被无辜伤害。

    ⑥产生减少HIV感染造血干细胞或HIV感染致胸腺功能耗损，而引起CD4 T细胞产量减少。

    (4)HIV抗原变异及毒力变异的影响：由于整合在宿主细胞染色体内的前病毒需借助于宿主细胞的转录和翻译体系进行转录和翻译，因而子代病毒极易发生变异。尤其是病毒的外膜区域。由于HIV-1的复制速度非常快，每天约有10¹⁰～10¹²个病毒释放入血。据估计每10000次转录中有1次错配，则每日约产生10⁷个变异的病毒颗粒。HIV变异株能逃避特异的体液及细胞免疫的攻击。此外，在感染过程中变异株的毒力也在变，毒力不同可能影响疾病的进程及严重性。在感染早期，HIV复制缓慢，不诱生合胞体，系低毒力变异株。而在感染后期，虽然仍无症状，但T细胞数量逐渐减少，且可见到复制快、诱生合胞体的高毒力变异株。

    (5)其他因素的影响：HIV感染常潜伏多年而不发展成AIDS，却可能在某个时候病情迅速进展，此可能与其他因素的影响有关。在感染的各个阶段于淋巴细胞及单核巨噬细胞内均可见到HIV(通常是低毒力株)复制，但在CD4 T细胞染色体组中的前病毒却几乎呈静止状态，因而没有造成T细胞的损伤和耗竭。一旦机体受到某些因素的刺激，如毒品、CMV、EBV或其他的病毒感染等，淋巴细胞及单核-巨噬细胞被激活，其内的前病毒即开始转录和复制，造成大量细胞的损伤和耗竭。此外，遗传的、行为的、环境的因素也可影响发展成AIDS的速度。例如某些MHC单倍型可能较早发生AIDS，这些MHC连锁的基因簇就可能是AIDS发病机制中的一个重要影响因素。

    因此，推测AIDS的可能发病机制是：当某一个体被HIV感染后，在感染初期，机体对HIV产生了极好的免疫反应，高毒力、高表达HIV克隆被抑制或清除，且由于感染的细胞数量尚少，因而没有造成CD4 T细胞数量的明显变化。但隐藏在淋巴细胞、单核巨噬细胞内的HIV变异株和整合的前病毒未受到免疫攻击而潜伏下来。在以后的某一时候，由于某些因素激活这些细胞后，潜伏在细胞内的HIV以及前病毒开始转录和复制，不断产生较高毒力的HIV变异株，在上述致CD4 T细胞减少的机制参与下，使CD4 T细胞迅速减少及耗竭，导致整个免疫系统崩溃，感染者迅速发展成AIDS患者。

    2.病理  获得性免疫缺陷综合征的病理变化呈多样性、非特异性。主要表现有机会性感染引起的病变，淋巴结病变及中枢神经系统病变。

    (1)机会性感染和肿瘤：由于严重免疫缺陷而表现出的多种机会性病原体反复重叠感染，组织中病原体繁殖多而炎性反应少。常见有皮肤单纯疱疹、带状疱疹和真菌感染以及口腔白念珠菌感染等所致的皮肤黏膜病变，肺孢子虫感染引起的卡氏肺孢子虫肺炎，巨细胞病毒感染引起的溃疡性结肠炎病变，分枝杆菌属感染引起的肺结核病变，等等。由于严重免疫缺陷，可有卡波齐肉瘤、淋巴瘤或其他全身恶性肿瘤发生。这些机会性感染和肿瘤均可表现为相应的组织病理改变。

    (2)淋巴结病变：包括反应性病变和肿瘤性病变。①反应性病变：早期多为滤泡增生性淋巴结肿大，主要是淋巴结生发中心发生淋巴滤泡增生、增大、融合。然后是弥漫性淋巴细胞增生，滤泡生发中心模糊不清，大量淋巴细胞浸润，从而成为混有淋巴细胞的免疫母细胞巢。继之为淋巴结纤维性变，正常结构消失，代之以纤维水肿或纤维变，含有浆细胞、免疫母细胞性组织细胞、少量淋巴细胞。②肿瘤性病变：包括卡波齐肉瘤及其他淋巴瘤，意味着病情已发展至获得性免疫缺陷综合征阶段。

    (3)中枢神经系统病变：HIV常侵犯中枢神经系统，病理变化主要为胶质细胞增生，灶状坏死，血管周围炎性浸润，合胞体形成及脱髓鞘现象等。

临床表现：

    1.临床分型  关于CDCl993年修订的在青少年(年龄≥13岁)和成人中HIV感染分类及艾滋病(AIDS)诊断标准，采用了临床分型结合CD4   T细胞计数的分类方法(MMWR，1992，41/RR-17)。其主要内容为：根据HIV感染者的临床特征分为A、B、C三型。

    (1)临床A型：见于以下3种临床特征中的一种：①急性(初次)HIV感染，有类似流感或传染性单核细胞增多症的症状；②无症状性HIV感染；③持续性全身淋巴结肿大(PGL)。

    (2)临床B型：罹患下述一种非特异的症状(或病征)，主要包括：①杆菌性血管瘤；②口腔念珠菌病；③慢性、复发性或对治疗反应差的外阴阴道念珠菌病；④宫颈(中或重度)不典型增生或原位癌；⑤持续1个月以上的全身性症状如发热(38.5℃)或腹泻；⑥口腔毛状白斑病；⑦多发性或复发性的皮肤带状疱疹；⑧特发性血小板减少性紫癜；⑨李司忒菌病；⑩主要合并输卵管卵巢脓肿的盆腔炎性疾病；周围神经疾病。以上其中的任何一种病征，或与HIV感染后的细胞免疫缺陷相关，但均不符合AIDS病期的诊断标准，也不同于A型临床特征。其中一些病征在过去又称为AIDS相关综合征(ARC)。

    (3)临床C型：即AIDS病期。包括25种AIDS指征的疾病，凡罹患其中之一的HIV抗体阳性者，即可诊断为AIDS，分别是：气管、支气管或肺的念珠菌病；食管念珠菌病；浸润性宫颈癌；弥漫性或肺外的球孢子菌病；肺外隐球菌病；慢性肠道隐孢子病(病程＞1个月)；除肝、脾、淋巴结以外的巨细胞病毒感染；并发失明的巨细胞病毒性视网膜炎；HIV相关的脑病；由单纯疱疹病毒感染所致的慢性口腔溃疡(病程＞1个月)，或支气管炎、肺炎及食管炎；弥漫性或肺外的组织胞浆菌病；慢性肠道孢子球虫病(病程＞1个月)；卡波济肉瘤；伯基特淋巴瘤；免疫母细胞型淋巴瘤；原发性脑淋巴瘤；弥漫性或肺外的鸟型分枝杆菌病；肺部或肺外的结核病；弥漫性或肺外的其它分枝杆菌感染；卡氏肺孢子虫肺炎；复发性肺炎；进行性多发性脑白质病；反复发生的沙门菌败血症；脑弓形虫病； HIV相关的消瘦综合征。

    根据CD4 T细胞的计数结果将每种临床类型又分为三个亚型(表1，2)，并规定凡CD4 T细胞＜200/μl或＜14%淋巴细胞总数的HIV感染者也均按AIDS病例报告。

    2.临床表现

    (1)急性感染：1985年Cooper等在澳大利亚悉尼，对1000例同性恋患者进行随诊，发现在12例同性恋中的11例其抗HIV抗体转阳性前有急性传染性单核细胞增多症样的表现。同样的情况在一些AIDS高危人群中发现了，包括医务人员被污染了HIV感染血的针头误伤后亦有类似的临床表现，这种传染性单核细胞增多症的发生率还不太清楚，估计在HIV感染患者中有1/3～2/3，各家报道不一，有低有高。漏报或未及时发现和诊断可能是其原因。

    急性期的症状非特异。接触HIV后至发病的时间1～6周。发热、出汗、乏力、肌痛、畏食、恶心、腹泻和无渗出的咽炎，常常是主要临床表现。有些患者有头痛、怕光和虚性脑膜炎。1/4～1/2的患者躯干出现皮疹，可以是斑丘疹、玫瑰疹或荨麻疹。除了无菌性脑膜炎外，神经系统方面，少数人可以出现脑炎、周围神经炎和急性进展性多发性神经炎(guillian barre syndrome)，体检：颈、腋、枕部有肿大的淋巴结，皮疹或偶肝脾肿大，个别有口腔食管溃疡或念珠菌感染。

    (2)早期(相当于无症状的HIV感染)：一般无特殊症状，但有些患者有持续性全身淋巴结病。早在1980年纽约和旧金山的临床医师已发现同性恋患者有持续性全身淋巴结病，提出这是HIV感染的前驱表现。这类淋巴结肿大常常是对称的，以颈、枕和腋等多见，找不出其它原因。淋巴结直径0.5～2cm，不痛亦无压痛。淋巴结穿刺或活检病理报为滤泡增生，无其它特殊病变。由于这类病人人数增加，并过一段时间后发展成AIDS，因此将持续全身淋巴结病和AIDS联系起来，认为是一种早期HIV感染的体征。

    (3)中期(相当于AIDS related complex，ARC)：除了有持续性全身淋巴结病外，尚有非特异性全身症状、口腔念珠菌感染、毛状白斑症和非特异性血小板减少性紫癜。

    ①非特异性全身症状：感染HIV后有很长一段时间无任何临床症状，少数人有非特异性的症状。最多的是易疲劳，需减少正常活动量。低热、夜间盗汗和间歇性腹泻较多见。忧虑和情绪低落是患者对怀疑自己有HIV感染的一种正常反应。

    高危人群如出现长期低热、盗汗、腹泻、消瘦，需要做进一步检查。很多卡氏肺孢子虫肺炎患者早期仅有上述症状而无呼吸道症状；播散性非典型分枝杆菌感染亦有低热、盗汗、乏力消瘦等症状，胸片常对诊断有帮助。长期腹泻患者，要查大便以除外肠道致病菌和隐孢子虫感染。仔细做神经系统检查有时可以发现局灶和脑部的病损。

    ②口腔念珠菌感染：HIV感染可以合并有严重的口腔食道念珠菌感染。随着患者的细胞免疫功能下降，尤其是CD4的T淋巴细胞总数下降至(0.2～0.3)×10⁹/L后，口腔念珠菌感染的发生率增加。常见的是鹅口疮，在软腭、硬腭、舌和颊黏膜上有白斑，诊断主要依靠临床，亦可取白斑做涂片或培养，必要时可用活检，但抗真菌药物治疗常有助诊断。

    ③毛状白斑症：最早由Greenspan等于1984年描述本病。主要特点是HIV感染者具有独特的口腔黏膜病损。最初是在一些同性恋中被描述，以后发现其他HIV感染者中，发病的情况85%在进展至AIDS后2年。发病的原因尚不完全清楚，但是可能和EBV在舌和颊黏膜角化上皮细胞中复制有关。毛状白斑症的诊断主要靠临床所见，白斑不能刮去，抗真菌药物治疗无效。活检的组织中可以发现EBV，毛状白斑症患者无不适症状，但有味觉减退，妨碍进食。严重者有牙龈炎和牙周炎，常很痛，口腔内有臭味，有牙龈出血、牙脱落、黏膜可见坏死溃疡。在牙龈活检组织中可以培养出需氧和厌氧菌，本病为一慢性感染过程，如局部用抗生素或灭滴灵治疗可以控制一些病例。    

    ④非特异性血小板减少性紫癜：最初是在HIV高危人群中特别是同性恋患者中发现，常和全身淋巴结肿大并存。后来于纽约地区静脉药瘾中单独出现血小板减少症。5%～15%抗HIV(＋)者有持续血小板减少，一般＜100×10⁹/L，个别＜50×10⁹/L，临床表现皮肤容易有皮下血肿，出血点，牙龈出血，出血时间延长，但大部患者无症状，只是常规检查时发现血小板计数低。严重者可有消化道出血或脑出血，但较罕见。发生的机制认为和血小板在外周血中损伤过多造成，因为骨髓检查巨核细胞增生。免疫复合物沉积于血小板表面可能是血小板易被破坏的原因之一，患者常有脾肿大，诊断时要注意与药物引起的血小板减少鉴别，特别是在静脉药瘾者和酒精中毒者中，由于消耗性血小板减少或脾对血小板的损耗，有些患者同时合并有贫血和白细胞减少，对已有血小板减少者，用药要注意，利福平等要慎用。轻度血小板减少可以继续观察，严重者可以输血小板。

    (4)晚期(相当于AIDS期)：这一期和早期无症状HIV感染的区别，前者无任何症状，亦无机会性感染，而至AIDS期辅助性T淋巴细胞已明显下降，多伴有机会性感染和恶性肿瘤，亦可有恶液质和痴呆。较中期病情重，合并感染多。机会性感染中最多见的是细菌性感染：有革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌，还有结核杆菌和鸟型分枝杆菌等。病毒性感染可以有乙丙型肝炎病毒(HBV、HCV)、单纯疱疹病毒(HSV)、带状疱疹病毒(HZV)、EBV及CMV。真菌感染有隐球菌、念珠菌和组织胞浆菌。原虫感染有卡氏肺孢子虫、弓形虫和隐孢子虫病等。其它尚有梅毒、淋病、衣原体等性传播的疾病。恶性肿瘤有Kaposi肉瘤，淋巴瘤等。痴呆和恶液质由于脑细胞亦受HIV侵犯破坏，临床表现年轻人丧失生活自理能力，无定向力，亦无逻辑性的典型痴呆。至于恶液质由于慢性消耗，患者消瘦明显，加上合并机会性感染，可在短时间内出现。下面按各主要脏器分别叙述晚期HIV感染或称AIDS期的临床表现。

    ①肺：革兰阳性球菌 或革兰阴性杆菌 引起的细菌性肺部感染，常常是急性起病，70%患者有胸痛，其他有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难，体征有湿啰音。肺结核在HIV感染中常见，是全身播散感染的一部分，但病情进展较一般常见的加快，体征亦不多。肺部隐球菌感染常是全身感染的一部分。

    卡氏肺孢子虫肺炎起病隐袭临床有发热、盗汗、体重下降，经过一段时间后开始出现活动后气短，严重者静止时亦有明显紫绀、呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭。美国约65%的AIDS患者有卡氏肺孢子虫肺炎，在发展中国家AIDS患者发生卡氏肺孢子虫肺炎和美国比相对要低，亦可能由于漏诊或未上报。肺部Kaposi肉瘤可以是原发性的，亦可以是全身肿瘤的一部分。常合并有胸液，但很少胸痛。

    关于肺部各种肿瘤的诊断和鉴别诊断主要靠胸片和痰的涂片培养，细菌性肺炎和肺结核可以通过痰涂片结合胸片来鉴别。肺部隐球菌常可以通过隐球菌脑膜炎从脑脊液中找到隐球菌而有助诊断。至于卡氏肺孢子虫和Kaposi肉瘤，必要时需作纤维支气管镜检查，从肺泡灌洗液中找或取肺组织活检。

    ②胃肠道：除全身性疾病引起的胃肠道症状外，AIDS患者食管和胃肠还可由局部感染引起的症状。

食管病变：食管炎可由念珠菌、CMV、HSV等引起。在美国约3%的AIDS患者是通过纤维内镜发现食管念珠菌感染而诊断的。临床有吞咽困难或疼痛、胸骨后痛、恶心、厌食和体重下降，如咽部有念珠菌感染则对食管炎的诊断有帮助。CMV食管炎常常有多个食管大浅溃疡，而HSV常表现是多个深溃疡。纤维内镜不仅对病变鉴别诊断有帮助，还可以取材作培养及活检，对确诊食管Kaposi肉瘤、淋巴瘤和癌均有帮助。

    胃的病变：常见症状是恶心、厌食、呕吐、呕血和中上腹痛。钡餐及纤维内镜对胃十二指肠溃疡、胃的Kaposi肉瘤和癌等可以通过活检明确诊断。

    肝胆系统：由于HBV、HCV等均由血液传染，因此在AIDS患者中肝炎很普遍。临床上有上腹痛，肝、脾大，肝功能不正常。另外肝脏鸟型分枝杆菌感染、Kaposi肉瘤也较常见。通过肝穿刺可以明确对肝炎、肝结核和Kaposi肉瘤等的诊断。胆囊炎合并隐孢子虫病和CMV感染常有餐后右上腹痛、发热和局部压痛，超声和CT可见胆囊肿大等典型的改变。乳头肌狭窄和硬化性胆管炎在AIDS患者中发生率增多，表现右上腹痛和压痛、发热、碱性磷酸酶升高，B超声可见肝内外胆管扩张。Cello等报道用内镜逆行胆管造影检查不仅明确了诊断，还可做乳头肌切开术进行治疗。肠炎，下胃肠道感染有细菌、寄生虫、病毒等，如沙门菌、志贺菌、分枝杆菌、隐孢子虫病、阿米巴、贾第兰鞭毛虫、CMV等引起的肠炎。淋球菌、衣原体和梅毒引起的直肠炎，通过大便培养和活检可以有助鉴别诊断。

    ③泌尿系统：是否有与AIDS相关的肾炎至今仍有争议。临床表现主要有蛋白尿。回顾性分析发现患者有静脉药瘾史者肾病的发生率高。肾穿刺病理改变有局灶性肾小球硬化、系膜增生和肾小球肾炎。有1例报道在肾穿刺切片的细胞核和胞浆内有包涵体，提示肾脏病变可能和病毒有关。这类肾病血液透析效果并不好，可能是因为血液透析激活了细胞免疫，反而加重了肾的病变。

    ④神经系统：20%～40%的AIDS患者有周围神经炎。症状可以出现在疾病的各期，最常见是双足对称性的感觉减退或麻木，像鞋套样。有些患者轻触有痛感，特别在HIV感染进展时。另外还有急性或慢性炎性脱髓鞘多发神经病变(guillain barre syndrome)，前者见于HIV感染早期，后者见于晚期。症状开始有活动无力，以后有些感觉改变。体检发现肌无力和反射弱，脑脊液蛋白增高，淋巴细胞增多。神经活检可见单核细胞浸润和脱髓鞘的改变。脑弓形虫病：临床有头痛和局灶症状如抽风、偏瘫等，腰穿及CT可以有助明确诊断，亦可查弓形虫抗体，有些患者在CT发现病变后需作脑活检以发现病原体。隐球菌脑膜炎：在静脉药瘾者中多见。症状常不特异，80%反复发热、盗汗、乏力和头痛，少数有严重头痛、怕光和脑膜刺激征，亦有抽风、脑神经受损或偏瘫。诊断主要依据脑脊液中找到隐球菌。

    ⑤皮肤黏膜：口腔念珠菌感染较多见。

鉴别诊断：本病临床表现复杂多样，易与许多疾病相混淆。

    1.本病急性期应与传染性单核细胞增多症及其他感染性疾病如结核、结缔组织疾病等相鉴别。

    2.淋巴结肿大应与血液系统疾病相鉴别，特别要注意与良性性病性淋巴结病综合征相鉴别。后者淋巴结活检为良性反应性滤泡增生，血清学检查提示多种病毒感染。

    3.本病的免疫缺陷改变须与先天性或继发性免疫缺陷病相鉴别。

    详细询问病史，根据高危人群，出现一般人不易患的疾病，本病鉴别诊断一般不难。病原学检查是主要的鉴别手段。

治疗：